Noticias de corredores
- ELSS INSURANCE GROUP LLC
- 27 ago
- 6 Min. de lectura
Guía de reglas de inscripción abierta del Mercado
Detalles sobre cómo las nuevas reglas afectarán a los miembros
A partir del año del plan 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) implementarán las nuevas normas del Mercado de Seguros Médicos. Consulte la Hoja informativa sobre la Norma Final de Integridad y Asequibilidad del Mercado .
Consulte la Guía de reglas de inscripción abierta del Mercado para obtener detalles sobre cómo las nuevas reglas afectarán a sus miembros para la inscripción abierta de 2026.
La Guía de reglas de inscripción abierta del Marketplace también está disponible en la sección de Materiales de capacitación del portal del corredor .
lo que los agentes deben saber; revisa la Final Rule 2025 sobre Integridad y Asequibilidad del Marketplace
Este documento resume los cambios clave de la Final Rule 2025 que impactan directamente la integridad y operación del mercado de seguros de salud.
Descárgalo ahora y mantente al día con las regulaciones que están dando forma a tu negocio.
Recordatorio: Fechas de blackout para transferencias
de contratos ACA
Sabemos que la planificación es clave para tu éxito y queremos mantenerte informado sobre los próximos periodos de blackout que los carriers han programado para las transferencias de contratos ACA. Estos periodos son importantes porque durante ese tiempo no será posible procesar solicitudes de transferencia.
Las fechas establecidas son las siguientes:
01 de septiembre de 2025: Ambetter, Oscar, Caresource y Christus.
01 de octubre de 2025: UHC y Molina.
Te recomendamos tener en cuenta esta información y adelantar cualquier gestión necesaria antes de las fechas indicadas para evitar contratiempos.
Corredor de Ambetter Health
Memorándum de Cumplimiento para Agentes
(Actualizado el 6 de mayo de 2025)
O haz clic aquí para completar el formulario:
El equipo de Supervisión de Brokers de Ambetter ha solicitado que veas el video titulado “Ambetter Health Broker Compliance” y completes el formulario de atestación correspondiente. Este paso es fundamental para continuar trabajando con este carrier de manera segura y en total cumplimiento con sus requisitos.
¿Qué debes hacer?
Haz clic en el siguiente enlace para ver el video:
Ninguna tolerancia a las actividades prohibidas
Ambetter Health emite un recordatorio de su política de cero tolerancia para los agentes que participen en actividades prohibidas.
Cualquier actividad prohibida detectada por Ambetter Health resultará en la emisión de una Notificación de Acción (NOA) y su revisión, lo que puede conllevar medidas que incluyen el despido del agente, la recuperación y cancelación de comisiones, y la posibilidad de utilizar las anulaciones del Número Nacional de Productor (NPN).
Las actividades prohibidas incluyen:
No revisar ni confirmar cualquier cambio en la solicitud por parte del afiliado. El agente debe proporcionar prueba de consentimiento mediante una grabación, un formulario de consentimiento firmado (con dirección IP si se firma digitalmente) o comunicación digital, es decir, mensaje de texto o correo electrónico, al inscribir a un nuevo miembro o cuando se produzcan cambios sustanciales en la solicitud de un miembro existente, incluyendo cambios en el Agente de Registro (AOR), el producto o la aseguradora del plan de salud, los ingresos, la fecha de inscripción, la fecha de término o cualquier otro cambio que pueda afectar al miembro y su acceso a la atención médica. El miembro debe revisar y confirmar la exactitud de la información de la solicitud antes de realizar cualquier cambio.
● Este requisito no se cumplirá proporcionando un consentimiento anterior. El miembro debe revisar y confirmar la exactitud de cualquier cambio propuesto antes de enviarlo, y el agente debe poder proporcionar pruebas.
● Recopilar información del consumidor y alguna versión del consentimiento mediante formularios en línea o anuncios en redes sociales, solicitando al miembro que marque la casilla para inscribirse en el mejor plan de salud gratuito sin ninguna otra forma de comunicación con él. ● Cualquier inscripción generada a partir de un anuncio en línea, un formulario o una solicitud en redes sociales requiere que el agente realice una evaluación exhaustiva con el afiliado y que pueda proporcionar constancia de la revisión y confirmación de la inscripción por parte del afiliado.
● Solicitar y presentar cambios innecesarios a la solicitud de un afiliado existente de Ambetter Health que tenga otro agente para obtener el AOR. En ciertas circunstancias, un afiliado puede tener una razón válida que justifique un AOR o un cambio de plan. El nuevo agente debe realizar cambios que beneficien al afiliado y que este revise y confirme.
Tergiversación, engaño a posibles miembros o insinuación de ofertas de planes inexactas, incentivos o regalos monetarios de cualquier tipo.
● En todos los casos, el agente debe corregir cualquier percepción errónea sobre los beneficios y aclarar la exactitud de los beneficios al miembro. Durante el proceso de venta, incluso al adquirir clientes potenciales de un tercero, el agente y la agencia son responsables de aclarar la exactitud de las ofertas de planes y de garantizar que el consumidor comprenda que no recibirá dinero en efectivo, tarjetas de regalo ni regalos monetarios por inscribirse en el plan.
● Los agentes deben asegurarse de que el miembro sepa que se está inscribiendo en el Mercado de seguros médicos y no en un programa gubernamental para recibir apoyo monetario directo. Los subsidios del Crédito Fiscal Anticipado para la Prima (APTC) y la Reducción de Costos Compartidos (CSR) se utilizan para las primas y los costos del plan de salud, y no pueden utilizarse directamente para el alquiler, la compra de alimentos ni otros gastos del hogar.
● Todas las recompensas por beneficios de bienestar deben describirse como obtenidas. ◆ El Agente debe explicar que las recompensas de My Health Pays deben obtenerse y que el monto máximo es de $500 anuales.
Falsificar o falsificar la información de elegibilidad del miembro, incluyendo documentación, grabaciones y comprobantes digitales.
Todos los campos de la solicitud deben ser correctos al momento de la presentación. Podría requerirse verificación de identidad.
Inducir al miembro a aceptar o responder una pregunta de elegibilidad para obtener un resultado deseado o estimar incorrectamente los ingresos en nombre del miembro para calificar o aumentar los subsidios de APTC.
Inscribir a un miembro cuando ya tiene otra cobertura de seguro médico, como Medicaid, Medicare o seguro del empleador.
No verificar o falsificar la información demográfica del afiliado, incluyendo dirección, número de teléfono y correo electrónico. Debemos poder contactar al miembro para proporcionarle materiales y coordinar la atención.
Inscribir a miembros ficticios. Es decir, la fuente principal obtiene fraudulentamente información del consumidor y utiliza a otra persona para hacerse pasar por el afiliado en la llamada grabada o en la llamada tripartita de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Es responsabilidad de la agencia y el agente garantizar que sus fuentes principales sean confiables y creíbles.
● Inscribir a inmigrantes que no se encuentran legalmente en el país al momento de la inscripción. Los inmigrantes deben tener estatus migratorio válido y proporcionar documentación al momento de la inscripción.
● Omitir o falsificar documentos, formularios de consentimiento, grabaciones o comprobantes digitales de la inscripción de un miembro para evitar una infracción.
● Crear a sabiendas una inscripción duplicada para un miembro.
Uso de anulaciones de NPN cuando lo permitan las leyes y regulaciones.
En algunos casos, los CMS permiten a las agencias el uso de anulaciones de NPN para que sus productores directos de línea descendente escriban con un NPN principal. Al utilizar la anulación de NPN, los productores deben cumplir con los requisitos del Mercado, incluyendo las normas de conducta según el Título 45 del Código de Regulaciones Federales (CFR), la Sección 155.220(j), los acuerdos del Mercado y las leyes y regulaciones estatales aplicables. Es responsabilidad del productor revisar todos los requisitos estatales.
Para garantizar que cumplan con las regulaciones estatales relacionadas con la anulación del NPN y cualquier otro requisito específico del estado.
Además de los requisitos estatales y de los CMS, según nuestro contrato con el productor, Ambetter Health exige que todos los productores, incluidos los agentes emisores, que asistan activamente al consumidor con la solicitud, la selección del plan o la inscripción, estén autorizados, contratados y designados en todos los estados donde operan.
● Si se utiliza la anulación del NPN, se debe incluir el NPN del agente emisor junto con la solicitud de inscripción.
● Ante una sospecha de abuso y para supervisar el cumplimiento, Ambetter Health se reserva el derecho de prohibir a una agencia o agente el uso de anulaciones del NPN.
No proporcionar la documentación requerida o no responder oportunamente durante una investigación resultará en la suspensión de la comisión y la queja se considerará fundamentada.
Esta lista no es exhaustiva. Cualquier otra forma de actividad fraudulenta resultará en medidas que pueden incluir el despido del agente. Los despidos con causa justificada se informan a las agencias estatales y la comisión cesa. Las actividades fraudulentas se revisarán a nivel de agencia y darán lugar a medidas que pueden incluir el despido.
Para cualquier pregunta, comuníquese con su ejecutivo de cuenta al 1-855-700-7985, opción 3, o envíenos un correo electrónico a ambettersales@centene.com.
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